各種書類の受付について

• 複数の診療科に渡る診断書をご希望の場合、各診療科ごとにお申し込みが必要です。
• 診断書・証明書は過去の受診に関する証明のみになります。（未来日での証明はできません。）
• 「生命保険会社用診断書・証明書」や「各種公費制度の証明書」は指定の様式がある場合がございますので、あらかじめお取り寄せ頂いた上でお申込みください。また、その他の文書につきましても、事前に提出先で指定用紙の有無をご確認の上、お申込みください。
• 書類の記載内容は医師の判断で作成しておりますので、ご希望の内容に添えない場合がございます。
• 書類作成後、患者さんの都合によるキャンセルはご返金できませんのでご注意ください。
• お電話によるお申し込みは、ご本人の確認ができないためお受けしておりません。
  ただし、お住まいが遠方・転居等の理由で窓口でのお申し込みが困難な場合は、書類係までご相談ください。

• 第三者の方がお申し込みされる場合は、身分証のご提示をお願いしております。
• 出来上がり書類を郵送で受取希望される場合、レターパック (プラスまたはライト)をご用意ください。
  レターパック以外での郵送は、お受けしておりません。必ず受取人の住所氏名を記載ください。
  ※郵送のため、お手元に届くまでお時間がかかる可能性がありますので、余裕をもってお申込みください。
• 以下の書類申込書の太枠内をご記入の上、書類窓口でお申し込みください(書類窓口にも備え付けております)。
  ※令和7年10月1日より様式が変わりました。

• お申込みから書類完成まで、2週間程（土日等除く）のお時間をいただいております。
  内容によっては、さらにかかる場合もございます。予めご了承ください。
  (ゴールデンウィークや年末年始の大型連休、医師の都合や治療状況等により完成が遅れる場合がございます。)
• 提出期限のある書類については、提出期限をご確認の上余裕を持ってお申し込みいただきますようお願いいたします。
• なお、日本スポーツ振興センターの医療等の状況(学校災害の医療費等申請に係るもの)については、レセプト計算の都合上、翌月10日以降の作成・お渡しとなります(例：4月分の証明→5月10日以降の作成・お渡し)

• 窓口受取の方は書類が出来上がり次第、携帯にメッセージ（SMS：ショートメッセージサービス)を送信します。

出来上がり書類は窓口または郵送で交付いたします。

【窓口受取の方】1階書類窓口までお越しください

• 書類の受取の際には、『預かり証』と『領収書』を書類窓口へご提示ください。
• 保険適用の書類の場合は、『保険証』の確認が必要となりますので『マイナ保険証(無い方は資格確認書)』をご提示ください。
• 第三者の方が受取の場合は、預かり証下段の『承諾書』を記入の上、ご持参ください。
• 承諾書の記入があっても身分証の提示をいただく場合がございます。
• 『預かり証』及び『領収書』をご持参いただけない場合には、書類の受取が出来ない場合がございます。

【郵送希望の方】

• 書類完成後、申込時にお預かりしたレターパックにて郵送いたします。

書類申込時点でお支払い願います。

書類代金の一例

※傷病手当、診療情報提供書は保険負担割合によって変わります

書類の保管期間は作成日より1年間です。お受取りに来られない場合は破棄させていただきます。

• お申し込みをいただいた診断書等につきましては、患者さんの都合によるキャンセルできませんのでご注意ください。
• 患者さん都合によるキャンセルはご返金出来ませんのでご了承ください。
• 書類お渡し後の内容の訂正等は原則出来かねます。諸事情により訂正をご希望される場合は、別途料金が発生する場合がございますのでご了承ください。
• 申込中の書類について、証明期間の変更のご希望があった場合、内容修正のため出来上がりが遅れますので、予めご了承ください。

• 保険契約内容によっては、給付の対象とならない場合がございますので、ご自身の保険契約等をご確認の上、お申し込みください。
• 診断書を提出後に給付金が下りない場合においても、文書料の返金はできかねます。

• 事前に主治医の医師とご相談の上お申し込みください。
  ご相談なくお申し込みされますと作成出来ない場合がございますので、予めご了承ください。
• 身体障害者診断書・後遺障害診断書、障害年金診断書について、医師の意見が等級認定のお約束をするものではないことをご理解いただいた上で、お申し込みをお願いいたします。

• 医師の診察や検査・測定が必要な書類もございます。
  改めて来院・受診をしていただく必要がある場合もございます。

ご不明な点がございましたら、下記までお問い合わせ下さい。